第十师推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法

为贯彻落实《兵团办公厅关于印发〈全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的方案〉的通知 》(新兵办发〔2019〕56号)、《关于印发〈兵团生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则〉的通知》（兵医保发〔2019〕14号）工作要求，全面做好师市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化工作目标，现结合十师实际,制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央治疆方略，全面贯彻落实党中央关于兵团深化改革的重大决策部署，紧紧围绕习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述，聚焦兵团职责使命，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

二、 工作目标

2019年底前，按照国家确定的“四个统一、两个确保”的部署要求，全面实现两项保险合并实施。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

三、参保缴费管理

（一）统一参保登记

两项保险合并实施后，十师辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业等单位(以下简称用人单位)，在参加职工基本医疗保险的同时, 应为本单位在职职工同步参加生育保险。办理参保登记时仍需分别办理职工基本医疗保险、生育保险参保登记。实施过程中，进一步扩大参保范围，结合全民参保计划实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理

生育保险基金并入职工医保基金，统一征缴，实行师级统筹。

1.缴费费率。两项保险合并实施后，生育保险费与职工基本医疗保险费同步征缴。征缴收入并入职工基本医疗保险收入后。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，用人单位职工基本医疗保险费率比例为两项保险合并实施前生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，职工个人缴费比例不低于2%。

个体及灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费比例原则上不低于5%，不缴纳生育保险费。

根据师市经济发展水平，职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制，适时调整职工基本医疗保险缴费费率，由师市医疗保障局会同财政局研究提出意见,报兵团医疗保障局、财政局审核，报兵团批准后公布实施。

2.缴费基数。两项保险合并实施后，缴费基数统一按照合并实施前的职工基本医疗保险缴费基数核定，其中用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数，职工工资总额低于上年度自治区城镇单位就业人员平均工资60％的，按60％计缴，高于上年度自治区城镇单位就业人员平均工资300％的，按300％计缴。职工个人以本人上年度平均工资为基数。

个体及灵活就业人员以上年度自治区城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

领取失业保险待遇人员参加职工基本医疗保险缴费基数可参照上年度自治区城镇单位就业人员平均工资的一定比例确定，最低比例不低于60％。

3.补缴。因参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费基数，用人单位及其职工补缴2020年1月1日前职工基本医疗保险费的，按照补缴期间职工基本医疗保险缴费基数、单位缴费比例与个人缴费比例、补缴月数计算补缴金额；补缴2020年1月1日前生育保险费的，按照补缴期间生育保险缴费基数、单位缴费比例、补缴月数计算补缴金额。

4.数据传递。两项保险合并实施后,由税务征收的单位，医疗保险经办机构不再向税务部门传递生育保险征收数据，直接传递职工基本医疗保险与生育保险合计征收数据。

5.其他管理。师市连队职工参加职工基本医疗保险，缴纳职工基本医疗保险费按照《兵团连队职工征缴管理办法（试行）》有关规定执行。

四、经办服务管理

（一）统一医疗服务管理

1.两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。继续统一执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及诊疗项目和医疗服务设施范围，坚持因病施治、合理用药、合理检查。逐步实行统一的职工基本医疗保险定点医疗机构管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控作用。

2.规范生育医疗服务行为。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前（后）检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（二）统一经办和信息服务

1.两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入师市财政预算。待兵团医保信息系统改造完成后，利用职工医保信息系统平台，实行信息系统一体化运行。

2.加强医疗保险经办机构内控管理，结合内控系统，完善业务操作监控和内部监督机制，规范医疗保险经办机构内部职能部门、工作人员经办工作，提高经办服务水平。强化职工基本医疗保险基金监管，按照生育保险审核规范合理设置智能监控审核规则，开展缴费和待遇享受情况稽核，维护基金安全。

3.加强医疗保险经办机构职工基本医疗保险数据统计工作，保持业务数据与统计数据的一致性，准确反映生育保险参保人数、基金收支、待遇享受情况。

4.师市医疗保险经办机构应加强对统筹区内医疗保险定点医疗机构HIS系统升级改造工作的指导和督促，确保两险合并如期上线运行。

（三）确保制度可持续

通过整合两项保险基金增强基金统筹共计能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实行制度可持续发展。

五、待遇支付管理

两险合并后，职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》、《新疆生产建设兵团职工生育保险暂行办法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《新疆维吾尔自治区人口与计划生育条例》、《关于转发自治区人力资源和社会保障厅 财政厅<关于调整生育保险津贴享受天数的通知>的通知》（兵人社发〔2018〕182号）等规定的产假期限执行。

（一）待遇享受时间

两项保险合并实施后，用人单位及其职工按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，从缴费当月起按照职工基本医疗保险相关政策规定享受职工基本医疗保险待遇。

参保职工所属用人单位已为其缴纳职工基本医疗保险费满12个月的，享受生育保险待遇；缴费不足12个月的，待缴费满12个月后，享受生育保险待遇。

个体及灵活就业人员按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，从首次缴费起连续缴费满6个月后，享受职工基本医疗保险待遇；连续缴费满2年后，按照《关于解决灵活就业人员生育医疗费用等有关问题的通知》（兵人社发〔2016〕89号）规定，享受生育医疗费待遇。

（二）生育及异地就医备案

1.生育备案。参保人员应于生育前，由用人单位或个人持参保人员身份证、妊娠诊断证明等材料原件到医疗保险经办机构或定点医疗机构办理生育备案，职工未就业配偶还需提交夫妻双方身份证及结婚证原件，填报《兵团城镇职工生育保险备案表》（见附件）。医疗保险经办机构或定点医疗机构根据用人单位或个人提供的材料，将参保人员生育相关信息在信息系统中备案。直接在定点医疗机构进行备案的，定点医疗机构需将备案信息通过系统接口传输至医疗保险经办机构。师市医保局、卫健委，建立准生证、计划生育证明等相关信息共享机制，方便经办机构核验参保人员生育的合规性。

2.异地就医备案。参保人员由所在单位长期派驻异地工作或夫妻双方在统筹区内无直系亲属选择异地分娩的，填报异地就医备案表，医疗保险经办机构参照职工基本医疗保险异地就医相关规定为其办理异地就医备案。

（三）待遇审核支付

两项保险合并实施后，生育保险待遇标准及条件仍按现行政策规定执行。生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

1.生育医疗费。生育医疗费包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律、法规规定的其他项目费用。生育医疗费不纳入大额医疗费补助、公务员补助、大病保险待遇支付范围、不计入职工个人基本医疗保险统筹基金支付限额累计。

（1）参保人员在生育前已缴纳职工基本医疗保险费满12个月（个体及灵活就业人员连续缴费满2年），并已办理生育备案，在定点医疗机构发生的生育医疗费，符合生育保险政策规定的，由参保人员持社会保障卡与定点医疗机构联网结算。

定点医疗机构在登记参保人员的住院信息时，需同时登记参保人员生育时间（计划生育时间）、分娩方式（顺产或剖宫产）等相关信息，并与其他入院登记信息、结算信息一并传输至医疗保险经办机构。

联网结算时，生育医疗费中应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先行垫付，再与职工基本医疗保险费用一并向师市医疗保险经办机构申报结算；应由个人承担的部分，由职工个人使用现金结算。

医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的费用初审、复核后，结合生育医疗费报销政策特点，选择不同的付费方式与定点医疗机构结算。

（2）参保人员生育前缴纳职工基本医疗保险费未满12个月（个体及灵活就业人员连续缴费未满2年）或因急诊抢救、异地就医、生育期间同时治疗其他疾病等原因发生的未联网结算生育医疗费，符合生育保险政策规定的，由参保人员先行全额垫付，再由用人单位或个人到师市医疗保险经办机构申请报销。

医疗保险经办机构对所申报费用初审、复核后支付相关待遇。

2．生育津贴。生育津贴包括生育津贴和计划生育津贴。

已通过定点医疗机构联网结算生育医疗费的单位职工，不需再向医疗保险经办机构单独申领生育津贴。医疗保险经办机构直接利用信息系统中结算信息、入院登记信息等获取核定生育津贴所需信息，经核定后支付相关待遇。

未在定点医疗机构联网结算生育医疗费的单位职工，由用人单位或个人申报生育医疗费时，一并申领生育津贴。

六、基金管理

为确保2020年两险合并顺利实施，师市财政局、医保经办机构负责开展以下工作。

（一）基金清算

师市财政局、经办机构对截至2019年12月31日生育保险业务收支数据进行清算，于2020年1月31日前将清算情况报兵团医疗保障局、财政局。

（二）基金划转

于2019年12月31日关账，并将生育保险收入户、支出户结余资金全额划转生育保险财政专户，确保余额为零。2020年1月31日前将生育保险结余资金（2019年社会保险基金决算数）合并到师市职工基本医疗保险财政专户。

（三）账务处理

生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

（四）账户管理

2020年1月31日前，师市财政局、经办机构对所属生育保险基金账户按程序进行销户处理，并将销户情况报兵团医疗保障局、财政局。

七、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。师市医疗保障局会同财政、人社等部门完善医疗保险基金财务管理办法、完善经办规程和信息系统,进一步加强对医疗保险基金的监督管理,提高医疗保险资金使用效率。税务部门负责机关事业单位基金征缴工作，医疗保险经办部门负责指导、督促各定点医疗机构做好HIS系统升级改造工作，卫计部门配合医疗保障局积极做好生育医疗费直接联网结算工作，确保参保人员生育待遇正常享受，生育基金安全运行。

（二）加强政策宣传。师市各相关部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两险合并的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。师市医疗保障部门要加强业务培训,不断提高经办人员的政策水平和业务能力，做好两项保险的经办服务工作，并及时做好总结评估工作，确保师市两项保险基金运行规范、安全。

八、其他

1.自两险合并实施之日起，职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则未尽事宜，按原规定执行。

2.本实施办法由师市医疗保障局负责解释。

3.本办法自2020年1月1日起执行（与基本医疗保险相同以入院时间为准）。

附件：兵团城镇职工生育保险备案表