第十师北屯市居民高血压糖尿病第十师北屯市居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

第一章 总 则

第一条 为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步减轻第十师北屯市居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，根据《关于兵团落实居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（兵医保发〔2019〕22号），结合师市实际，制定本实施细则。

第二条 按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“尽力而为、量力而行”的原则，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

第二章 保障对象

第三条 符合下列条件的患者,享受本细则确定的“两病”门诊保障待遇：

（一） 第十师北屯市居民基本医疗保险的参保人员；

（二） 经一级及以上公立定点医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者；

（三） 未达到第十师北屯市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准。

达到居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准的患者，按相关政策享受慢性病门诊保障待遇，居民“两病”待遇不再享受。

第三章  认定标准

第四条 “两病”的认定标准：高血压病根据《国家基层高血压防治管理指南（2017）》等技术规范进行确诊，糖尿病根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》等技术规范进行确诊。认定医师应严格按“两病”标准进行认定，不得降低认定标准。

第四章 申请认定

第五条 第十师北屯市居民医保参保人员，患有“两病”确需采取药物治疗的，本人持社会保障卡到参保地的公立定点医疗机构，由认定医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的填写《第十师北屯市居民高血压糖尿病认定表》（以下简称《认定表》）一式二份，经医院医务科或相关负责人员审核后，由参保人员持“两病”患者《认定表》及相关资料交辖区社保所审核，师直社区人员交188团社保所审核，社保所对审核结果每月20日后进行公示，公示期为3个工作日，公示期满无异议的由社保所将符合标准的人员录入医保信息系统进行备案，社保局医保科进行复审确认。    

第六条 有既往病史的患者可提供诊断证明、门诊病历、住院病历、检查检验报告单等相关资料进行认定。    

第七条 认定医师是指已在医疗保障局备案，定点医疗机构指定的具有主治医师及以上职称的医师。

第八条 “两病”患者可随时申请认定，认定通过后，于次月起享受待遇。

第五章 待遇保障

第九条 “两病”门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物。优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

第十条 医保基金以《兵团居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准》（见附件，以下简称《支付标准》）作为结算基准，依据统筹区相关政策按比例报销。通用名称中主要化学成分部分与《支付标准》中的名称、剂型、规格相同，而酸根或盐基不同的药品，属于支付范围内的药品。其他不在《支付标准》所列药品规格范围内的药品不在保障范围内。

第十一条 已纳入“两病”门诊用药管理的患者，在二级及以下定点医疗机构门诊购药，对政策范围内的降血压、降血糖药品费用，按以下政策支付：

（一）不设起付线。

（二）统筹基金支付比例设定为60％（乙类药品个人先行自付比例为10%）。

（三）高血压患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额为300元，糖尿病患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病的，年度内统筹基金最高支付限额分别计算、单独使用。“两病”患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额与住院不合并计算，个人自付部分的药品费用不计入大病保险报销范围。    

第十二条 完善“两病”门诊用药长处方制度，“两病”患者降血压、降血糖治疗每次门诊处方用药量不超过1个月，保障患者用药需求，避免重复开药。  

第六章 费用结算

第十三条 统筹区内居住人员，在师市二级及以下定点医疗机构发生的药品费用实行即时结算，属于个人负担部分，由患者与定点医疗机构结算，应由统筹基金支付的部分，由社保经办机构按月与定点医疗机构结算，医疗机构结算时需提供医疗机构对账单。

第十四条 已办理异地居住备案的参保人员，在居住地已开通异地联网结算的二级及以下定点医疗机构发生的药品费用实行即时结算。

第十五条 非本人原因造成未能联网结算的医疗费用由个人全额垫付，回参保地社保经办机构审核报销，报销时提供以下材料：门诊发票、费用清单、社保卡复印件。

第十六条 “两病”患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由居民医保统筹基金支付。

第七章 服务管理

第十七条 “两病”门诊用药实行定点医疗机构就诊管理，原则上在二级及以下定点医疗机构就医，定点医疗机构根据病种及《支付标准》合理用药。

第十八条 社保经办机构要完善医保定点《服务协议》，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。

第十九条 享受门诊用药保障的“两病”患者，其降血压、降血糖药品费用不再享受居民医保普通门诊和门诊慢病待遇，不得重复报销，避免重复享受待遇。

第二十条 各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

第八章 组织实施

第二十一条 医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。

第二十二条 财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。

第二十三条 卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

第二十四条 药品监督管理部门负责做好“两病”用药流通、配送等环节的监督管理。

第二十五条 人力资源和社会保障信息管理部门要配合做好医保信息系统的调整工作。

第二十六条 医保经办机构要完善经办业务流程、定点服务协议和智能监控指标，加强对定点医疗机构和医保医师的监管。

第二十七条 医疗保障行政部门要督促指导各经办机构、医疗卫生机构运用通俗易懂的语言，准确宣传“两病”门诊用药保障机制，提高参保居民对政策的知晓度，合理引导预期，避免“吊高胃口”和其他人群攀比，让参保居民充分了解政策精神，营造良好氛围。

第九章 监督管理

第二十八条 加强监管，用好管好基金。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各有关部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

第十章   附 则

第二十九条 本实施细则从2020年1月1日起施行。

第三十条 本实施细则由第十师北屯市医疗保障局负责解释。

附件1.第十师北屯市居民高血压糖尿病认定表

附件2.兵团居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准