关于进一步规范第十师北屯市基本医疗保险意外伤害医疗费报销的通知

为进一步规范十师职工和居民参保人员意外伤害的医疗费报销，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）的相关规定，结合十师情况，现就有关事项通知如下：

一、 基本医疗保险意外伤害不予支付范围

（一）参保人员打架斗殴、自杀、酗酒闹事、吸毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故以及其他责任事故等违法违规引发的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）有隐瞒、伪造、串通、欺诈行为的。

二、 就医管理

（一）参保人员发生意外伤害时应到统筹区定点医院就医，并主动出示身份证、社保卡或医保电子凭证等证件，主管医师应详细询问病史（包括外伤发生时的具体时间、地点、受伤原因及经过等），并在病历中如实做好详细记录。

（二）定点医疗机构对收治的意外伤害患者予以全自费结算。

（三）异地安置、常驻外地、探亲旅游或因公出差的参保人因意外伤害住院治疗的，7个工作日内由其个人或家属报师市社保经办机构登记备案。

三、 申报及审批

（一）申报。参保人员在统筹区内发生意外伤害住院治疗的，应从各社保经办机构、社区领取并填写《第十师基本医疗保险意外伤害审批表》、《第十师北屯市基本医疗保险意外伤害承诺书》，患者或家属携带急诊（门诊）病历，交单位或社区审核并签字盖章。参保人员在统筹区外发生意外伤害住院治疗的，应填写《第十师北屯市基本医疗保险异地意外伤害承诺书》。

（二）审批。参保人员或家属将《第十师基本医疗保险意外伤害审批表》、《第十师北屯市基本医疗保险意外伤害承诺书》、外伤急诊（门诊）病历和入院记录复印件等相关资料，以及根据需要须提供公安或相关目击人证明的，报师社保经办机构进行调查核实。社保站、社保局稽核科、医保科核实后，签字审批盖章。

四、 医疗费用支付及结算

参保人员意外伤害住院医疗费用先由患者全额垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据、《第十师基本医疗保险意外伤害审批表》、《第十师北屯市基本医疗保险意外伤害承诺书》（统筹区外受伤的携带《第十师北屯市基本医疗保险异地意外伤害承诺书》等相关票据资料到参保所在地社保所或社区办理医疗费用的报销。

参保人因意外伤害需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊有关规定和程序办理。

五、 工作要求

医疗保险经办机构、参保单位、定点医疗机构、参保人要实事求是，不得弄虚作假，否则，一经查实，除追回支付费用外，按照《社会保险法》有关规定予以处罚。

六、 监督管理

（一）医保经办机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、急救记录、报警信息、120信息等。

各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合医保经办机构的相关调查工作。

（二）医保经办机构工作人员进行意外伤害核实，每次不少于2人。

（三）在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四） 定点医疗机构不得将意外伤害按普通疾病联网结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、 执行时间

本通知自下发之日起执行。

第十师医疗保障局                      

2020年11月19日