关于进一步完善师市基本医疗保险门诊特殊慢性病政策的补充通知

各定点医药机构，各团场（镇）、街道，各直属单位、师市机关各部门：

为进一步提高师市职工群众门诊医疗保障水平，切实减轻参保人员医疗费用负担，根据《关于完善兵团基本医疗保险门诊慢性病有关政策的通知》(兵医保发〔2020〕24号)文件等有关规定，现就师市基本医疗保险门诊慢性病政策调整通知如下：

一、 将师市门诊慢性病 “糖尿病及糖尿病合并并发症”病种拆分为“糖尿病”和“糖尿病合并并发症”，鉴定标准、年度内统筹基金支付限额标准相应调整。职工基本医疗保险“糖尿病”病种年度内统筹基金支付限额为3000元/年，“糖尿病合并并发症”年度内统筹基金支付限额为1500元/年；居民基本医疗保险“糖尿病”病种年度内统筹基金支付限额为1000元/年，“糖尿病合并并发症”年度内统筹基金支付限额为500元/年。

二、 原鉴定为“糖尿病及糖尿病合并并发症”的参保人员人员统一调整为糖尿病病种，有糖尿病合并并发症的参保人员须重新申报鉴定糖尿病合并并发症病种。

三、 将门诊慢性病病种“高血压病合并并发症”调整为“高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）”，鉴定标准相应调整，职工基本医疗保险年度内统筹基金支付限额2000元/年；居民基本医疗保险年度内统筹基金支付限额1000元/年。

四、 将“强直性脊柱炎”纳入师市基本医疗保险门诊慢性病病种范围，明确鉴定标准，职工基本医疗保险年度内统筹基金支付限额标准为2000元/年；居民基本医疗保险年度内统筹基金支付限额标准为1000元/年。

五、 明确门诊慢性病病种“慢性阻塞性肺疾病”具体包含病种为慢性支气管炎、慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸。

六、 各定点医药机构要加强门诊慢性病用药管理，合理区分门诊慢性病病种用药范围，避免门诊慢性病超病种范围用药，杜绝慢性病违规用药情况的发生。

七、 师市社保局、各定点医疗机构要做好慢病政策宣传及解释工作，社保局要做好新增慢病病种及拆分病种的鉴定组织工作，医疗机构要配合做好慢病鉴定体检等项工作。

八、 关于进一步完善门诊慢性病政策调整以此文件为准，本规定自2021年1月1日起执行。

附件：《相关门诊慢性病鉴定标准》

第十师北屯市医疗保障局                  

2021年2月4日                         

附件：

相关门诊慢性病鉴定标准

一、 糖尿病

【鉴定标准】

（一）由糖尿病症状(多饮、多尿、多食、消瘦)，空腹静脉血糖浓度≥7.0mmol/L (126mg/dl )，或随机静脉血糖浓度≥11.1mmo / L (200mgdl)。

（二）无糖尿病症状，空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dl )且餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mgdl)，或糖耐量实验2小时血糖200mg/dl (11.1mmol/L)者可以确诊为糖尿病。

【鉴定资料】

（一）空腹静脉血糖检查报告单;

（二）*餐后2小时静脉血糖或随机静脉血糖检查报告单。

二、 糖尿病合并并发症

【鉴定标准】

有一年以上糖尿病治疗或治疗史、因长期血糖高引发眼底、肾脏、病足等糖尿病特有的器质性改变,即并发下列2-5条中的1条及1条以上，方可符合糖尿病并发症的慢性精鉴定标准。

（一）有一年以上糖尿病治疗或治疗史；

（二）糖尿病性视网膜病变Ⅱ期以上(二级及以上医院眼底照相或眼底造影可见微血管瘤、出血、渗出、新生血管等)或由糖尿病引起的缺血性视神经病变(视野检查有扇形视野缺损)或黄斑中重度水肿(眼底荧光,影有荧光渗漏);

（三）糖尿病肾病:有蛋白尿,或住院期间微量白蛋白测试微量蛋白≥200mg/24h;需连续测定3次,2次阳性者诊断;或同时存在眼底病变亦可诊断;

（四）糖尿病足≥Ⅲ(湿性坏症、干性坏痘或混合性坏)或由糖尿病引起的下肢血管闭塞(下肢血管彩超或血管造影);

（五）糖尿病引发大血管病变:在排除高血压等其他疾病引发大血管病变的情况下,如判断是因糖尿病引起的冠心病且病症已达到冠心病的慢性病鉴定标准,或脑血管意外且病症已达到脑血管意外后遗症的慢性病鉴定标准,即可视为糖尿病并发症。

【鉴定资料】

（一）餐后2小时静脉血糖或随机静脉血糖检查报告单;

（二）尿常规检查报告单;

（三）24小时尿蛋白定量检查报告单;

（四）肾功能检查报告单；

（五）眼底照相或眼底荧光报告单；

（六）多普勒超声检查双下肢动脉、静脉血管报告单;

（七）破溃足行X光拍片检查报告单；

（八）糖尿病史住院病历(二级及以上医院)。

三、 高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

【鉴定标准】

非同日三次测血压,收缩压≥160mmlg和/或舒张压≥100mmHg,并同时需具备以下4项中任意1项；

（一）脑血管意外(包括腔隙性脑梗塞)或高血压病;

（二）左心衰竭(具体表现为:心衰Ⅱ度,心功能Ⅲ级)；

（三）24小时蛋白尿测试≥200mg/24h或(和)血浆肌酐≥121umo/ml;

（四）眼底检查见视网膜病变≥Ⅱ期。

【鉴定资料】

（一）动态血压检查报告单;

（二）心电图检查报告单;

（三）心脏彩超检查报告单；

（四）肾功能检查报告单;

（五）眼底照相或眼底荧光报告单；

（六）尿常规报告单；

(七)病史资料(含二级及以上医院门诊病历或住院病历)。

四、 强直性脊柱炎

【鉴定标准】

有强直性脊柱炎病史,且X线或CT片提示具有双侧≥Ⅱ期骶髂关节炎或单侧≥Ⅲ期骶髂关节炎,并同时需具备以下3项中任意1项;

（一）腰部或脊柱酸痛、僵硬三个月以上,且腰椎疼痛感随活动后略有改善,但休息后仍未减轻;

（二）腰椎前屈和侧屈方向活动明显受限;

（三）第四肋间隙测量胸廓活动度小于2.5cm。

【鉴定资料】

（一）病史资料(含二级及以上门诊病历及住院病历）；

（二）骶髂关节X线或CT报告;

（三）HLA-B27抗原检查。