第十师北屯市关于实行职工生育保险医疗费联网结算的通知

为贯彻落实《关于印发〈兵团生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则〉的通知》（兵医保发〔2019〕14号）和《第十师推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（师市医保发〔2019〕17号）文件要求，现就职工生育保险医疗费联网结算工作通知如下：

一、 职工生育保险门诊医疗费的联网结算

职工生育保险门诊医疗费包括产前、产后检查（以下简称产检）和计划生育发生的门诊医疗费。

（一）职工生育保险门诊药品诊疗项目范围

女职工产检、计划生育门诊药品诊疗项目范围按照《关于印发〈新疆生产建设兵团职工生育保险暂行办法〉的通知》（新兵发〔2013〕26号）《关于印发〈兵团职工生育保险诊疗项目范围〉的通知》（兵人社发〔2014〕134号）文件规定执行。

（二）女职工生育保险门诊医疗费限额

女职工合规门诊产检医疗费限额是1000元。计划生育门诊医疗费限额按兵团、十师生育保险相关规定执行。

（三）职工生育保险门诊医疗费结算的规定

1、 女职工怀孕第五个月时应持准生证原件及复印件、身份证等相关资料前往所属社保经办机构填写《兵团城镇职工生育保险备案表》，办理审批、备案。

2、 女职工怀孕第五个月起发生的合规产检医疗费，应持社保经办机构审批的《兵团城镇职工生育保险备案表》、社会保障卡或电子医保凭证，在定点医院直接联网结算。

3、 女职工怀孕第五个月前的合规产前检查医疗费仍然交单位、社区或社保所的医保经办机构进行手工报销。

4、 女职工在十师统筹区内定点医疗机构实施计划生育手术发生的合规医疗费，应持社保经办机构审批的《兵团城镇职工计划生育保险备案表》、社会保障卡或电子医保凭证，除因参保状态暂停、网络故障不能及时修复等特殊情况不能联网结算医疗费用外一律在定点医院直接联网结算。

二、 女职工生育住院分娩医疗费的联网结算

（一）女职工生育住院分娩合规医疗费范围

女职工生育住院分娩药品诊疗项目范围按照《关于印发〈新疆生产建设兵团职工生育保险暂行办法〉的通知》（新兵发〔2013〕26号）《关于印发〈兵团职工生育保险诊疗项目范围〉的通知》（兵人社发〔2014〕134号）文件规定执行。

（二）女职工生育住院分娩合规医疗费结算

女职工在十师统筹区内定点医疗机构发生生育住院分娩医疗费时，应持《兵团城镇职工生育保险备案表》、社会保障卡或医保电子凭证，在定点医院直接联网结算。

三、 女职工生育保险津贴的审核发放

生育津贴包括生育保险分娩津贴和计划生育津贴。生育合规医疗费已通过十师统筹区内定点医疗机构联网结算的，医保经办机构可直接利用住院登记、结算等信息，获取参保人员生育（计划生育）时间、分娩方式（顺产或剖宫产）、手术名称等相关资料，对参保人员的生育津贴进行核定，经核定无误的，直接拨付至个人。

四、 执行时间

本通知自下发之日起执行。

第十师医疗保障局                    

2020年11月19日