第十师北屯市-新疆某制品有限公司“3·2”一般生产安全事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，第十师北屯市（以下简称师市）成立了以党委常委、副师长陈强为组长，师市工信局、公安局、人社局、住房和城乡建设局、应急管理局、总工会等部门（单位）为成员的新疆某制品有限公司“3·2”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查。邀请师市纪委监委、北屯垦区人民检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问和综合分析，查明了事故经过、直接原因、间接原因以及直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，认真总结事故教训，形成整改和防范措施建议。

一、企业概况及个人基本情况

（一）企业基本信息

新疆某制品有限公司（以下称简称“某制品有限公司”），法定代表人倪某，注册资本2000万元，成立日期2013年6月3日。

（二）安全管理及日常作业情况

1.生产工艺流程。某制品有限公司以马铃薯为原料，经仓储、投料、清洗、蒸煮、去皮、切片、漂烫、制泥、筛分、干燥、包装、入库等工序生产马铃薯雪花粉。在干燥工序中，5台干燥设备产生的热气由屋顶6台风机（各2.2kW，风筒直径70公分）排出。

2.日常作业管理情况。某制品有限公司实行12小时工作制，设白班与夜班两个班组进行轮班，按周轮换进行厂区设备巡检与维护职责，巡检工作原则上每两小时执行一次。巡检内容包括但不限于：生产线设备运行状况、电器设备运行状况、屋顶风机运行状况、锅炉房与污水站设备运行状况，以及厂区内突发情况的处置。

事故调查组多方笔录证实，该公司白班与夜班人员长期在无领导批准、违反公司制度且被默许的情况下，擅自开展屋面巡检作业。

3.相关制度落实情况。事故调查组在对事故当班及相关巡检班组人员的调查询问中发现，班组人员在日常巡检工作中未严格执行某制品有限公司《安全生产管理制度》中“厂区巡检必须两人同行，作业中互相监督、提醒、严禁单人巡检”“未经上级领导特批，夜间视线差，严禁登上厂房顶部等高处区域”“严禁进行无票作业、高处作业、动火作业等高风险作业”有关要求。某制品有限公司长期默许早晚班巡检人员“首次巡检屋面合规、后续巡检违规”的惯例，除默许时间段外，经查看视频监控又发现巡检人员2026年1月4日至3月1日（22时—次日09时）单人违规攀爬登顶楼梯8次，其中凌晨7次，深夜23时1次。

（三）相关人员基本信息

1.倪某，男，某制品有限公司法定代表人。

2.吴某，男，某制品有限公司分管安全生产副总经理。

3.王某跃，男，某制品有限公司维修班班长（当班班长）。

4.别某某拜·沙某某拜，男，某制品有限公司3月1日安委会（夜间）带班领导（当班电工）。

二、事故发生经过

根据公司值班制度安排，王某跃（班组长、维修工）、司某军（维修工）、别某某拜·沙某某拜（当天安委会值班领导、电工）三人组成一个维修班组，值班时段为2026年2月23日至3月3日夜班（21时30分至09时30分）。

2026年3月1日21时20分许，白班与夜班两个班组正常到岗并完成交接工作。21时30分许，三人一起出发开展首次巡检，进入主车间后分别对1号、2号生产线进行检查，依次前往屋顶检查风机运行情况，随后对锅炉房、污水站设备进行巡检，最终返回工程配件室（休息室）。23时14分司某军先行开展第二次巡检，23时24分许王某跃开始第二次巡检，3月2日00时18分许别某某拜·沙某某拜开展第二次巡检，第二次巡检结束后三人先后返回休息室，直至02时许三人共同前往公司食堂用餐，用餐结束后三人先后进入主车间开展第三次巡检工作，并返回休息室。04时许，司某军独自先行离开休息室前往厂区开展巡检工作，王某跃随后也外出巡检。04时35分，厂区监控显示，司某军独自通过厂内楼梯前往主厂房屋顶。04时40分许，王某跃巡检完毕返回休息室，发现司某军未归。05时10分许，王某跃在主车间寻找司某军，未发现其踪迹。05时40分许，王某跃再次前往车间、主厂房等区域巡检，巡检过程中未看到司某军，又前往屋顶再次寻找，仍未找到司某军，王某跃主观猜测司某军已返回宿舍休息或有事向吴某请假离开。08时30分许王某跃和别某某拜·沙某某拜共同离开休息室，王某跃前往食堂用餐，别某某拜·沙某某拜回到自己宿舍，约30分钟后王某跃返回休息室做交接班的准备工作，别某某拜·沙某某拜前往办公室二楼记录安委会值班夜间巡查记录表，记录内容为一切正常，记录完毕后返回休息室与王某跃共同等待交接班。09时20分许王某跃和别某某拜·沙吾尔拜二人完成交接班，王某跃回到公司宿舍休息（注：王某跃与司某军非同一宿舍），别某某拜·沙某某拜回到家中休息，二人均未向公司领导及白班交接人说明司某军从04时许起未归现象。

3月2日21时30分许，新一轮白班与夜班交接，王某跃发现司某军未按时到岗，且电话无法联系，随即在厂内进行寻找。22时许（间隔司某军失联约17小时），王某跃在主厂房门口不足10米处的绿化带内发现司某军躺卧在地，疑似死亡，立即向公司总经理倪某汇报情况。公司总经理倪某于22时25分拨打报警电话。

经事故调查组核查厂区视频监控、询问同班人员并综合其失联时间，认定高处坠落发生在2026年3月2日04:35至05:40之间。

三、人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡人员情况：司某军，男，44岁，某制品有限公司维修工。

（二）直接经济损失

经事故调查组分析统计，此起事故造成直接经济损失188万元。

四、事故现场情况

1.死者体表特征与损伤情况。根据公安机关出具的现场勘验笔录，死者位于某制品有限公司一号库房与生产厂房中间靠近生产厂房侧，现场可见一具男性尸体头朝北，脚朝南，呈仰卧状躺于地面，尸体头部向北距离生产车间南墙70cm。以及法医学尸体检验记录显示，死者鼻腔见活动性出血；左颞枕部见一处 3.2cm*2.8cm的皮肤擦伤并可触及3.7cm*3.2cm的头皮包块；胸廓平坦，胸部左侧可触及第4—8肋骨骨折，以上着地姿态分析及尸表检验，符合高坠特征。

图1：开设约3㎡的洞口改为上人作业面

图2：屋面情况、坠落地点、死者工具

2.现场环境与安全条件。通过事故调查组现场测量及初步核查，该厂房由南至北长126.94M、由东向西宽62.74M，檐口高度9.31M，屋脊最高点9.91M，屋面坡度为10%。事发屋面原设计为非上人屋面，企业在16—17轴/E—G轴处违规开设约3㎡洞口改为上人作业面，为巡检员工提供了违规进行高处巡检的作业环境，巡检员工由上人屋面的洞口步行10M左右抵达1号风机，随后对剩余5个风机依次巡检。5号风机距离屋面边缘4.2M，其正下方地面位置为死者坠落点，靠屋檐2M处放置一木箱（长0.6M、宽0.55M、高0.6M），死者的工具（扳手、头灯）分别置于木箱两侧，屋檐边缘0.3M处堆积有宽度0.9M、厚度0.1M的条状积雪。现场另有一段高度0.8M、锈蚀严重的钢丝绳捆绑在房屋排风管上，事故现场未见安全带、安全绳、安全帽等任何高处作业个人防护装备，不具备基本作业安全条件。

3.坠落风险分析。依据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）第4.1、4.2条规定，结合企业生产时风机抽出大量热蒸汽迅速与冷空气在彩钢顶上形成冷凝水凝结成薄冰，且夜间屋顶无照明、无其他有效防护设施，巡检员工处于低温、湿滑、黑暗的高处违规作业环境中有坠落的风险。

五、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

3月2日22时25分，公司法定代表人倪某向北屯垦区公安局海川派出所报警，在22时27分向北屯经济技术开发区汇报，22时29分向北屯经济技术开发区应急管理局汇报，22时43分公安局刑事侦查大队赶赴现场，并进行勘验。23时许北屯经济技术开发区两名负责同志到达事故现场，3月3日00时许师市应急管理局两名负责同志到达事故现场，23时许师市公安局向第十师党委办公室（办公室）电话上报事故情况。23时30分许第十师党委办公室（办公室）电话上报兵团党委办公厅总值班室，3月3日00时42分第十师党委办公室（办公室）向兵团党委办公厅总值班室书面上报事故情况。3月3日01时17分师市应急管理局在核实初步情况后以事故快报形式报告兵团应急管理局。

事故发生后，师市党委、师市高度重视，第一时间启动应急响应机制，迅速作出应急处置安排，要求应急管理局及相关部门组织人员立即赶赴现场，开展先期处置与善后工作。

（二）善后处置及后续工作开展情况

3月6日，事故调查组制定了《某制品有限公司“3·2”生产安全事故调查工作方案》，明确事故调查综合组、现场勘查技术组、调查处理组、死者及家属善后处理组四个小组按照分工有序开展事故调查和善后工作。

3月6日，死者家属与涉事单位就赔偿事宜达成一致，妥善处理了相关事宜，某制品有限公司赔付70万元，包含丧葬、抚恤金、交通食宿、误工、精神抚慰金等一次性终结赔偿，死者家属签订了赔偿协议书和谅解书。

事故发生后，人力资源和社会保障局于2026年3月9日赴涉事公司调取事故当天监控视频，并对死者同班组两名工友进行调查询问。公司于3月10日提交工伤认定申请，人社局于3月12日审核后出具《工伤认定受理决定书》。事故调查组建议人社局依据调查结论依法加快推进并完成工伤认定及待遇支付手续。

（三）事故应急评估

师市相关部门和工作队伍反应迅速，响应及时，领导靠前指挥，响应程序合法，善后工作合理、有效。信息报送渠道通畅、流转及时、报送准确。

六、事故原因分析

通过现场勘查和调查取证，事故原因认定如下：

（一）直接原因

1.某制品有限公司将原本设计为非上人屋面的主厂房顶部擅自改造为常态化巡检区域，私自加装多层钢制爬梯，在屋面开设约3平方米的上人洞口，并违规搭建彩钢材质楼梯间，使原非承载、非通行用途的屋面变为日常巡检通道，且屋面未同步设置任何防护栏杆、防坠设施、安全警示及夜间照明措施，致使该区域长期存在高处坠落风险。事故发生时，维修工司某军处于无防护、无照明、湿滑结冰，且具有10%坡度的彩钢屋顶上巡检，是导致事故发生的直接原因。

2.维修工司某军安全意识淡薄，对作业环境存在的安全风险预见性不足，未严格落实企业严禁单人巡检制度，在夜班期间独自前往主厂房屋面，且未佩戴任何安全防护用品，不慎从高处坠落，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.某制品有限公司法定代表人倪某未严格履行安全生产第一责任人职责，未建立健全规范的高处作业安全管理制度及安全操作规程，对高处作业安全风险辨识不足、安全防护设施配备与维护缺失；企业未落实建设项目安全设施“三同时”要求，未依法履行相关程序，也未按要求通过安全设施设计诊断、安全现状评价等方式补正手续；企业虽委托第三方机构编制《安全生产风险分级管控报告》且规定：“高处作业（高处平台、高大设备生产巡检、维修作业等）制定登高作业票制度”，但仅流于形式、未结合实际落地执行，高处作业审批及安全防护等关键管控要求均未落实；日常安全检查与隐患排查治理不到位，默许巡检班组“首次巡检屋面合规、后续巡检违规”的长期惯例；未严格执行维修工安全操作规程与岗位管理制度，致使夜间单人登顶、无防护高处作业等违规行为长期存在。企业安全管理混乱，虽制定安委会夜班值班表，但夜间值班仅由普通员工或中层人员代替履行管理职责，未落实领导带班负责，现场实际处于无领导管控、无有效监管状态，是导致事故发生的间接原因。

2.某制品有限公司安全管理人员吴某未严格落实安全生产管理职责，未能督促落实企业建立和完善高处作业安全管理制度体系，对高处作业审批、监护、防护等关键环节的程序缺失和操作不规范等问题监督不力、检查不严；安全生产管理制度形同虚设，未及时发现和制止单人巡检行为；日常安全巡检流于形式，工程部内部人员在岗情况无人管理，未能及时查出人员脱岗、缺岗情况；安全教育培训缺乏针对性，未能使员工充分认知屋顶作业属于高处作业，也不清楚其必须履行作业票制度，是导致事故发生的间接原因。

3.某制品有限公司班组长王某跃未按规定落实严禁单人巡检制度，也未能及时发现和制止班组成员违规单人前往屋顶危险区域；在发现员工失联后未及时上报，对巡检工作的组织实施和过程监控不到位，是导致事故发生的间接原因。

4.3月1日某制品有限公司安委会（夜班）带班领导别某某拜·沙某某拜，未对夜间工作实施有效监督，未能及时发现并制止单人违规巡检行为，亦未察觉同班组成员失联状况；其填报巡查记录时敷衍塞责，一次性补填了本应分时段记录的工作内容，夜间安全巡检制度形同虚设，是导致事故发生的间接原因。

5.北屯经济技术开发区管理委员会作为该企业属地单位，对辖区企业安全生产日常监督不够深入，隐患排查治理存在薄弱环节，属地监管责任落实不到位，是导致事故发生的间接原因。

6.师市应急管理局作为工贸行业主管部门虽按执法计划开展对企业的常规监督检查，但未能及时发现高处作业安全管理存在的问题，是导致事故发生的间接原因。

（三）其他可能因素排除

1.经济与家庭因素：经事故调查组多方调查核实，包括开展询问取证、查阅个人手机信息等，了解到其生前曾计划投资26万元，拟于2026年由其大姐承包代为种植100亩土地，相关款项已转入其母亲账户用于支付承包费用，未发现其他重大经济纠纷或异常资金往来。同时，通过对亲属、同事等的询问，其夫妻感情和睦，家庭关系稳定，无矛盾冲突迹象。综上，可排除因经济压力或家庭纠纷导致其产生轻生或行为异常的可能。

2.健康因素：经核查司某军的社保记录及北屯医院诊疗资料，其最近一次就诊为2026年1月12日，在北屯医院治疗胆囊炎。自2026年1月28日起，其医保记录显示累计报销8笔，其中7笔为定点药店购买常用消炎类药物，1笔为普通门诊胆囊炎治疗。目前无证据支持其因突发性疾病导致死亡的可能性。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1.司某军，某制品有限公司维修工，在巡检过程中违反公司安全生产管理制度，未履行高处作业审批程序、未采取任何安全防护措施、无监护人员在场，擅自单人登顶，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.倪某，某制品有限公司法定代表人，作为生产经营单位的主要负责人，未有效履行本单位的安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的规定，对此次事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条，建议师市应急管理局依法对倪某予以行政处罚。

2.吴某，某制品有限公司副总经理，企业安全管理人员，未有效履行本单位的安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条，建议师市应急管理局依法对吴某予以行政处罚。

3.王某跃、别某某拜·沙某某拜，某制品有限公司同班组成员，未及时发现并制止班组成员违规前往屋顶危险区域，发现人员失联后未及时上报，未严格落实安全生产管理制度。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议某制品有限公司根据内部安全管理对二人作出相应处理，处理结果报事故调查组备案。

4.北屯经济技术开发区管理委员会分管安全生产工作的领导，对辖区内重点企业安全风险研判不足，未能辨识出企业存在高处作业等重点环节的安全风险。建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。

5.北屯经济技术开发区管理委员会负责辖区企业的安全检查的负责人，日常安全监督检查不够细致，对该企业夜间巡检、高处作业等制度落实情况跟踪督促不够有力，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。

6.师市应急管理局分管工贸、危险化学品、烟花爆竹、矿山日常执法工作的领导，虽对该企业按执法计划开展安全检查，但对该企业安全风险研判不足，未能辨识出企业存在高处作业等重点环节的安全风险。建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。

7.师市应急管理局负责工贸、危险化学品、烟花爆竹、矿山日常执法工作的负责人，虽按年度执法计划对该企业开展了安全检查，但对企业的安全监督检查不够细致，未能通过执法检查发现企业在高处作业管理方面存在的关键问题。建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.某制品有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由师市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条，依法对某制品有限公司予以行政处罚。

2.北屯经济技术开发区管理委员会作为该企业属地单位，未有效履行属地管理责任，建议北屯经济技术开发区党工委向师市党委作出书面检查，由师市安防委进行约谈并给予全师通报批评。

3.师市应急管理局作为工贸行业主管部门，未有效履行行业监管责任，对事故性质初期判定不精准，建议师市应急管理局党委向师市党委作出书面检查，由师市安防委进行约谈并给予全师通报批评。

八、事故整改和防范措施

“3·2”事故教训十分深刻，为扎实做好兵团安全生产相关指示批示精神及师市相关工作安排，深刻总结并吸取事故教训，针对性制定和落实安全防范措施，切实加强和改进安全生产工作，坚决防范同类事故再次发生，事故调查组提出以下工作建议：

（一）深刻汲取事故教训，全面强化安全发展理念。师市各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和系列论述，切实提高政治站位，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针。要充分认识本次高处作业事故的严重性和警示意义，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，从思想深处筑牢安全防线，将安全生产工作摆在突出位置，不断强化全员红线意识和底线思维，从根本上提升企业本质安全水平，全力保障人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（二）压实企业主体责任，系统提升安全管理水平。各类生产经营单位要深刻吸取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。立即开展安全设施“三同时”合规性排查整治，依法建立健全全员安全生产责任制，系统完善并严格执行各项安全生产管理制度。针对高处作业、动火作业、有限空间作业、临时用电作业、吊装作业、动土作业、断路作业、盲板抽堵作业等八大危险作业，开展专项排查整治。要重点强化高处作业管理，严格执行作业审批、安全交底、现场监护、个体防护等全流程管控，严禁无防护、无监护、无审批作业。要加强从业人员安全教育和技能培训，确保作业人员熟练掌握本岗位安全操作规程和应急处置技能。要规范建立隐患排查治理台账，实现闭环管理，对夜间巡检制度、班组管理、安全防护设施缺失等问题限期整改。要开展针对性警示教育，切实提升员工风险防范意识和能力，从源头上消除“三违”行为。

（三）突出重点精准施策，深化隐患排查治理长效机制。师市各级各部门要清醒认识当前安全生产形势的复杂性，健全常态化安全风险研判机制，聚焦矿山、危险化学品、建筑施工、道路交通、工贸、消防、城镇燃气、特种设备等重点行业领域，持续开展专项整治。要督促企业特别是工贸、建筑施工等高危企业，对高处作业、有限空间、临时用电、危险作业审批、防护设施配备、应急管理等方面开展系统性排查，建立隐患台账，落实整改责任、措施、资金、时限和预案。要运用信息化手段提升风险监测预警能力，针对事故暴露出的深层次问题，举一反三完善制度规范。要始终保持高度警觉，以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产工作，推动安全治理模式向事前预防转型，为师市经济社会高质量发展提供坚实安全保障。

新疆某制品有限公司

“3·2”生产安全事故调查组

2026年4月7日