2024年9月4日11时10分，新疆某电力工程有限公司（以下简称“某电力工程公司”）在2023年第十师一八一团新建35千伏输变电农村电网巩固提升工程改迁10千伏输电线路旧线缆拆除作业过程中，发生1起生产安全事故，造成1人死亡（以下简称“9·4”生产安全事故），直接经济损失138.7412万元。
“9·4”生产安全事故发生后，第十师北屯市（以下简称“师市”）党委主要领导第一时间作出工作安排，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，师市立即成立了第十师一八一团新疆某电力工程公司“9·4”生产安全事故调查组，同时邀请第十师检察分院工作人员一同赶赴事故现场，依法开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验和调查取证，查明事故发生经过、直接原因、间接原因和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议，总结事故教训，并针对事故产生原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施。
经事故调查组调查认定，“9·4”生产安全事故是一起违章作业导致的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、 事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1. 某电力工程公司基本情况。公司法定代表人黄某胜，注册资金7000万元，成立时间2010年12月28日。
2. 新疆某工程项目管理咨询有限公司（以下简称“某项目管理公司”）基本情况。公司法定代表人殷某，成立时间2002年2月7日，注册资金5000万元。
（二）事故发生单位安全管理情况
1. 项目概况。2023年第十师181团新建35千伏输变电农村电网巩固提升工程，总投资2620万元。该项目于2024年3月开工建设。截至2024年8月底，已完成10米电杆230基、12米电杆17基、10千伏放紧线1.2公里、0.4千伏放紧线10公里、柱上变压器1台，占总工程量的72%。
2. 安全管理制度建立及现场管理情况。某电力工程公司在安全管理方面制定了电气工作票管理制度、电力施工中防止人身事故六十条重点措施等安全管理制度，并要求施工人员签订《安全责任承诺书》，对施工人员准入前进行安全教育培训、考试及安全交底等工作。此次事故中，该公司主体责任落实及安全管理不到位，主要负责人、现场负责人未严格履行法定安全责任，项目建设中未设置安全管理机构，未制定作业施工方案，未充分辨识施工现场风险点位，高风险作业监管不到位，未严格执行线缆拆除作业规程，超范围违章作业。
（三）事故发生经过
2024年9月4日8时许，第十师一八一团改迁10千伏输电线路施工点现场负责人李某群、作业班组长刘某凡，作业人员史某强、赵某（死者）、黄某明、刘某甲、徐某成、杨某旭、刘某生、郭某友、程某到达作业现场巴苛线26号杆处。8点10分，李某群对该班组进行现场安全交底。8点15分，作业人员史某强、赵某分别在24号杆、28号杆、分支1号杆装设3组接地线。
8点50分，根据工作票GY2024090004工作任务，刘某甲、徐某成、刘某凡、郭某友、杨某旭共同对26号杆10千伏真空开关进行拆除作业。9点47分，拆除作业完成，刘某凡通知一八一团供电所许可人刘某虎第一种工作票完成，申请拆除接地线并恢复供电。经刘某虎核准后，9点54分巴苛线正式恢复供电。9点55分汇报调度后，供电所人员刘某虎、阿某艾离开作业现场。
9点50分，李某群在巴苛线分支20-5（无标号）处，对该班组旧线路拆除工作进行安全交底，要求史某强、赵某在20-3-2、20-5（无标号）处分别装设1组接地线，随后施工班组对巴苛线分支20-3、20-4、20-5（无标号）间旧线路进行拆除（该作业属超9月4日工作票GY2024090004范围作业）。
11点05分，史某强在20-5（无标号）处装设接地线，赵某作为地勤人员负责监护和配合接地线装设作业。11点10分，史某强完成验电作业准备装设接地线时，发现赵某在20-6（无标号）处触电，随后向刘某凡报告。刘某凡与史某强、刘某甲、刘某生立即赶往出事点并对赵某进行救助，在进行现场心肺复苏的同时，紧急赶往一八一团医院。11点22分，一八一团医院收治赵某并进行抢救。11点40分，北屯某电力公司向师市应急管理部门报告事故情况。11点58分，一八一团医院宣布赵某抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
现场位于第十师一八一团团部砂石料场（原水泥厂），该砂石料场北临中龙口路，砂石料场大门朝北，厂区大门呈开启状。现场位于该砂石料场西侧院内，可见该院内四周由砖墙围成，东侧为入口，未安装院门。进入院内，距北墙8米、距东墙15米处有一电线杆（记为1号电线杆，10千伏巴苛线20-5），电线杆上无标识，该电线杆3根裸导线垂落于南侧地面，1号电线杆南侧50米有一电线杆（记为2号电线杆，10千伏巴泥线27号杆），上有“10kV巴面线004”蓝底白字号牌，2号电线杆南侧50米处有一电线杆（记为3号电线杆，10千伏巴苛线20-6），无标识，在3号电线杆北侧、西侧堆有土堆，下方留有一橙色安全绳，该电线杆距地面5米处装有一跌落横担，跌落支架下方有一10千伏三芯电缆，跌落支架上端引线及跌落熔管已拆除，横担东侧下方电线处可见黑色印迹，跌落横担上方1米处装有一副双横担。3号电线杆东侧另有2根电线杆，3根电线杆呈三角分布，南侧有一砖混结构平房，房屋北墙装有“建设南路366”字样门牌号，该房屋为一配电房，房屋外未见其他标识。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）核定事故直接经济损失138.7412万元。
二、 事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
接到事故报告后，师市应急管理局、发展改革委立即组织人员赶赴现场开展前期事故调查。12点57分，师市应急管理局在核实情况后以事故快报形式报告师市办公室、兵团应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
施工班组长刘某凡与史某强、刘某甲、刘某生对赵某进行救助，在进行现场心肺复苏的同时，紧急送往一八一团医院。
师市第一时间启动第十师北屯市电力行业生产安全事故应急预案四级响应，师市党委主要领导立即作出安排部署，师市党委常委、副师长陈强组织发展改革委、公安局、人力资源和社会保障局、应急管理局、总工会，并邀请检察分院工作人员赶赴现场开展应急处置工作。
（三）医疗救治和善后情况
9月4日11点22分一八一团医院收治赵某并进行抢救。11点40分北屯某电力公司向师市应急管理部门报告事故情况，11点58分一八一团医院宣布赵某抢救无效死亡。
9月4日，师市制定了《第十师一八一团“9·4”生产安全事故处理工作方案》，设立事故调查处理组、现场勘查司法组、死者及家属善后处理组三个工作小组，有序开展事故调查和善后工作。
事故发生后，某电力工程公司第一时间联系死者家属，9月5日至9日，赵某亲属陆续抵达一八一团，该公司与家属就事故善后事宜进行商议。9月12日，该公司完成善后事宜。
（四）事故应急处置评估
师市各级各部门迅速反应，响应及时，领导靠前指挥，响应程序合法，善后工作合理、有效。信息报送渠道通畅、流转及时、报送准确。
三、 事故原因分析
通过现场勘查和调查取证，事故原因认定如下：
（一）直接原因分析
施工班组作业人员赵某未严格执行《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.5.5条[1]、第6.1条[2]、第6.3.1条[3]作业规程，无票超范围违章作业，在未得到授权和确认安全条件的情况下，擅自在巴苛线20-6号杆登高作业导致触电身亡，是事故发生的直接原因。
[1]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.5.5条：专责监护人不应兼做其他工作。专责监护人临时离开时，应通知被监护人员停止工作或离开工作现场；专责监护人回来前，不应恢复工作……。
[2]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第6.1条：在配电线路和设备上停电工作的安全技术措施：停电、验电、接地、悬挂标志牌和装设遮拦（围栏）。
[3]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第6.3.1条：配电线路和设备停电检修，接地前，应使用相应电压等级的接触式验电器或测电笔，在装设接地线或合接地刀闸处逐项分别验电。架空配电线路和高压配电设备验电应有人监护。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场实地查看分析，事故调查组排除他杀、突发灾害等因素。
（三）间接原因分析
1. 某电力工程公司对作业现场管理不严不实、未采取有效安全组织措施、技术措施，对作业人员安全教育不够，现场作业前未及时向监理提交作业点施工方案，作业现场安全监管存在漏洞，是造成此次事故的间接原因。
2. 某项目管理公司监理人员履职不力，事发当日监理人员对现场作业点位情况掌握不明，未有效履行对施工单位违章作业及事故隐患的监督管理职责，是造成此次事故的间接原因。
四、 有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
某电力工程公司企业主体责任落实不到位，事故发生后未按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定[4]及时向师市安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，未严格履行项目安全管理责任，安全管理制度执行不到位，主要负责人、现场负责人未严格履行法定安全责任，对施工现场作业风险未采取有效管控措施，未及时消除事故隐患，现场作业缺乏必要的组织措施、技术措施和监管人员，违章超范围作业，未对带电线缆提前验电，未及时向监理公司提供施工方案，安全生产培训走过场。
[4]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（二）监理单位
对事故发生负有监理责任，未有效履行电力建设工程安全生产管理监理职责，对现场监理人员职责履行监督不到位，未审核该项目施工方案及作业人员特种作业证照情况。
（三）地方党委政府
一八一团作为项目建设地方党委政府，未严格履行属地安全生产监管职责，未能有效指导检查该项目安全生产工作，属地管理责任落实不到位。
五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
赵某，男，2023年第十师一八一团新建35千伏输变电农村电网巩固提升工程改迁10千伏输电线路施工点班组作业人员，违反《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.5.5条、第6.1条、第6.3.1条作业规程，对该起事故发生负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
对事故有关责任人员行政处罚建议：
1. 黄某胜，男，某电力工程公司法定代表、生产经营单位主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，违反《安全生产法》第九十五条第一款[5]规定，建议处上一年度收入40%的罚款。
[5]《安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……。
2. 李某，男，某电力工程公司副总经理，分管安全生产工作，对事故发生负有重要领导责任，违反《安全生产法》第九十六条[6]规定，按照《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条[7]规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
[6]《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[7]《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条：对其他负责人和安全生产管理人员的资格处罚。轻伤3人以下或者直接经济损失100万元以下的事故，对个人不予暂停或者吊销安全生产有关资格处罚；一般事故，暂停安全生产有关资格3个月；较大事故，暂停安全生产有关资格6个月；重大事故，吊销安全生产有关资格；4.5.2条：对其他负责人和安全生产管理人员的并处罚款处罚。轻伤3人以下或者直接经济损失100万元以下的事故，对个人不予罚款处罚；一般事故处上一年收入20%以上30%以下的罚款；较大事故，处上一年收入30%以上40%以下的罚款；重大事故处上一年收入40%以上50%以下的罚款。
3. 郝某刚，男，项目经理，对事故发生负有直接领导责任，违反《安全生产法》第九十六条[8]规定，按照《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
[8]《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
4. 李某群，男，施工点现场负责人，对事故发生负有现场管理责任，未严格执行《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.2.3条[9]、第5.2.4条[10]、第5.3.1条[11]作业规程，违反《安全生产法》第九十六条规定，按照《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
[9]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.2.3条：现场勘察应查看检修（施工）作业需要停电的范围、保留的带电部位、装设接地线的位置、临近线路、交叉跨越、多电源、自备电源、有可能返送电的设备和分支线、地下管线设施和作业现场的条件、环境及其他影响作业的危险点，并提出针对性的安全措施和注意事项。
[10]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.2.4条：现场勘察后，现场勘察记录应送交工作票签发人、工作负责人及相关各方，作为填写、签发工作票等的依据。对危险性、复杂性和困难程度较大的作业项目，应制定有针对性的施工方案。
[11]《国家电网有限公司电力安全工作规程第8部分：配电部分》（Q/GDW10799.8—2023）第5.3.1条：在配电线路和设备上工作，应按下列方式进行：（一）填用配电第一种工作票。
5. 郭某江，男，该项目安全生产管理人员，现场监管缺位，对事故发生负有管理责任，违反《安全生产法》第二十条[12]、第九十六条规定，按照《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
[12]《安全生产法》第二十五第六款：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
对事故有关责任单位行政处罚建议：
1. 某电力工程公司对事故发生负有主体责任，违反《安全生产法》第一百一十四条第一款[13]规定，按照《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第6.5.1.2条[14]规定，建议对该单位处50万元的行政处罚。
[13]《安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。
[14]《新疆维吾尔族自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第6.5.1.2条：单位对生产安全事故发生负有责任的处罚。每死亡1人，处50万元罚款。
2. 某项目管理公司对事故发生负有监理责任，未有效履行电力建设工程安全生产管理监理职责，未审核该项目施工方案及作业人员特种作业证照情况，对现场监理人员职责履行监督不到位。根据《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）五十七条第一款、第四款[15]，建议对该单位处以20万元的行政处罚。建议该公司对唐某琪及其他监理人员，按照企业规定予以处理，处理结果及时报送师市应急管理局。
[15]《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）五十七条第一款、第四款：工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：（一）未对重大安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；……（四）未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。
3. 一八一团作为项目所在地方党委政府，未有效履行属地监管责任，建议一八一团党委向师市党委作出书面检查。
六、 事故主要教训
事故的发生，根源在于项目施工单位未严格落实安全生产主体责任，监理单位及属地未认真履行安全生产监管职责：
（一）施工单位未依法依规履行工程施工安全主体责任
某电力工程公司作为施工单位安全管理制度执行不到位，未严格履行项目安全管理责任、全员安全生产责任制。安全生产培训教育走过场，进场前安全培训不详不实，培训记录情况不完整。施工现场未安排安全员，未严格执行现场勘查制度、工作票制度、工作监护制度等高风险作业制度。
（二）监理单位未认真履行建设工程安全管理的监理职责，现场监管缺位
某项目管理公司未严格履行安全生产监理责任，对施工现场巡视检查不及时，对项目施工现场情况掌握不清，监管缺位。
（三）团场属地管理责任落实不到位
一八一团对辖区高风险作业活动督促指导不及时，安全生产大检查未能做到全覆盖，抓安全生产满足于常规安全检查，工作主动性不强，未认真督促指导辖区作业单位履行安全生产职责。
七、 事故整改和防范措施
“9·4”生产安全事故发生在“中秋”“国庆”假期即将来临之际，影响十分恶劣，教训十分深刻。为认真落实兵团指示批示精神及师市相关工作安排，总结并吸取事故教训，针对性地制定和落实防范措施，切实加强、改进和提升安全生产工作，杜绝类似事故发生，事故调查组提出以下工作建议：
（一）认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》
师市各团场（镇）、各级各部门、北屯经济技术开发区、各有关企业要坚决把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来，不断增强“四个意识”，切实提高政治站位，党政主要领导要严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》《新疆生产建设兵团党政领导干部安全生产责任制实施细则》等相关法律法规规定，带头履职尽责、担当作为，层层压实属地管理、部门监管和企业主体责任，认真履行“三管三必须”，实行党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，全面提升师市安全生产工作水平，坚决防范遏制各类事故。
（二）全面落实企业安全生产主体责任
强化企业安全生产主体责任，师市各生产经营单位要依法制定全员安全生产责任制，推进安全生产责任全员全岗位全覆盖，规范建立健全和执行企业安全生产各项工作制度。保障必要的安全投入，确保具备必要的安全条件，强化企业安全风险分级管控和隐患排查治理，扎实开展安全教育培训，如实记录培训考核情况。各相关企业要健全完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。严格规范危险作业，紧盯爆破、吊装、电力工程、拆除建设工程、有限空间作业、动火作业、检维修作业等极易发生事故的危险作业，作业前须做到认真辨识作业危害、制定作业方案、严格作业审批、核对作业人员资格条件，确保安全措施可靠、专人安全监护。
（三）进一步加大宣传教育
各级各部门、各单位要扎实开展安全生产宣传教育活动，通过各种渠道高频次推送安全公益宣传片、警示教育片及安全提示，普及安全作业常识和应急处置技能，增强社会公众的安全意识。督促全领域各行业切实提高依法履行岗位安全生产职责的能力、自觉执行安全作业规程的能力、异常情况下的自救互救能力，确保辖区安全生产形势稳定。
（四）持续深入开展全范围全行业领域安全生产大检查
针对近期发生的生产安全事故，以及行业内发生的类似事故，进行深入分析，找出共性问题和薄弱环节，并以此为基础，在全行业范围内进行全面排查。针对矿山、化工、建筑、交通运输、烟花爆竹等重点高危行业领域定期开展大检查，形成长效工作机制，确保工作落到实处，有效预防和遏制生产安全事故，保障人民群众生命财产安全，推动师市安全生产形势持续稳定向好。
第十师一八一团新疆某电力工程有限公司
“9·4”生产安全事故调查组
2024年10月1日