2025年4月22日8时50分许，位于第十师188团3连的高标准农田建设项目在施工过程中发生1起闸桥联合建筑物隔墙倒塌事故，造成2人死亡，直接经济损失239.55万元。
事故发生后，兵师党委高度重视，兵团党委主要领导作出批示，强调：要做好善后工作，要吸取教训，对工程、对安全无知，如何保证安全，保证质量。师市党政主要领导立即作出工作部署，要求“严查事故原因，对责任人和单位依法依规严肃处理，全力做好善后和家属安抚，汲取教训，深刻反思，举一反三，全面排查整顿，杜绝安全事故发生”。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，师市成立了由师市公安局、人社局、住房和城乡建设局、水利局、应急管理局、总工会等部门（单位）为成员的第十师188团高标准农田项目“4·22”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查，邀请师市纪委监委、北屯垦区人民检察院派员参与。
事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问和综合分析，查明了事故经过、发生原因和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，认真总结事故教训，形成整改和防范措施建议。
经事故调查组认定，第十师188团高标准农田项目“4·22”事故（以下简称“4·22”事故）是一起一般生产安全责任事故。
一、 基本情况
（一）事发项目基本情况
2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹），建设地点：第十师188团1连、3连，项目总投资：1308万元，项目规模及主要建设内容：新增高标准农田面积0.86万亩，新建田间加压滴管工程3330亩，清淤排渠35.82千米，道路建设9.16千米，新建10千伏电力线路2.77千米。
该项目由新疆某农业投资有限公司承担建设，2024年6月2日，师市农业农村局向新疆某农业投资有限公司印发了《关于2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）可行性研究报告的批复》（师市农投资发〔2024〕7号），原则同意2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）可行性研究报告；2024年6月14日，师市农业农村局向新疆某农业投资有限公司印发了《关于2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）初步设计报告的批复》（师市农投资发〔2024〕11号），原则同意2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）初步设计报告； 2024年8月22日，师市农业农村局向新疆某农业投资有限公司印发了《关于2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）质量、安全监督管理的函》，同意办理工程质量、安全监督手续；2024年8月26日，第十师北屯市农业农村局对2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）进行了开工备案。项目于2024年8月26日开工，于2024年11月23日停工，于2025年3月29日复工。
新疆某农业投资有限公司通过竞争性谈判确定设计单位为金华市某水利水电勘测设计有限公司，合同签订日期为2024年6月13日；通过招投标确定施工单位为新疆某水利工程有限公司，合同签订日期为2024年8月4日；通过竞争性磋商确定监理单位为新疆某建设项目咨询集团有限公司，合同签订日期为2024年8月12日。新疆某水利工程有限公司与新疆某工程服务有限公司于2024年8月12日签订劳务分包合同。
（二）参建单位基本情况
1. 建设单位。新疆某农业投资有限公司，法定代表人杨某栋，注册资本20000万元，成立日期2024年5月11日。
2. 施工单位。新疆某水利工程有限公司，法定代表人王某，注册资本6000万元，成立日期2015年6月18日，资质等级：水利水电施工总承包贰级。
3. 监理单位。新疆某建设项目咨询集团有限公司，法定代表人陈某琪，注册资本5198万元，成立日期2013年3月12日，资质等级：水利工程监理乙级。
4. 劳务分包单位。新疆某工程服务有限公司，法定代表人杨某霞，注册资本200万元，成立日期2022年9月6日。
（三）事发现场施工班组情况
1. 张某，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）施工现场实际负责人。
2. 周某雄，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）劳务带班。
3. 张某、王某军、肖某、杨某林、李某军、蔡某华、汤某辉、蔡某辉、涂某俐、沈某芳，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）现场施工工人。
（四）事故现场情况
事发现场位于第十师188团3连高标准农田建设项目施工工地，中心现场位于该施工处最西侧土坑内，土坑南北长12.5米、东西长3.5米、深1.7米，坑内有少量积水，有3块倾倒的水泥隔墙。其中，北侧两块隔墙向东倾倒，南侧一块隔墙向西倾倒。最北侧倾倒隔墙为一直角梯形状，南北长3.1米、东西长1.6米、厚30厘米；中间处隔墙为一长方形状，南北长2.1米，东西长0.6米、厚30厘米；南侧隔墙为一直角梯形状，南北长3.1米，东西长3米、厚30厘米。土坑东北侧地面有一类直角三角形水泥隔墙碎块，两直角边长度分别为150厘米、100厘米，厚度为30厘米。
二、 事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
4月20日，施工单位安排工人对188团3连条田排水渠内1个闸墙和4个闸桥联合建筑物的隔墙进行支模，当日完成1个闸墙和1个闸桥联合建筑物隔墙的支模工作。
4月21日8时左右，施工单位安排工人对剩余3个闸桥联合建筑物的隔墙进行支模，12时完成剩余闸桥联合建筑物隔墙的支模工作。13时对1个闸墙和4个闸桥联合建筑物的隔墙进行混凝土浇筑，17时混凝土浇筑完成。21日晚，周某雄电话通知张某第二天带领工人配合王某军对已浇筑混凝土的闸墙、闸桥联合建筑物的隔墙模板进行拆除以及泵房的混凝土浇筑。
4月22日7时50分，王某军告知7名工人（杨某林、李某军、蔡某华、汤某辉、蔡某辉、涂某俐（死者）和沈某芳（死者）进行拆模作业（施工单位安全员、技术员等均不在场），随后王某军离开拆模作业现场前往泵房（距离事发地点100米）。8时，张某到达施工现场，工人杨某林、李某军、蔡某华3人已到达3号隔墙，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）2人已到达4号隔墙（事故隔墙），汤某辉、蔡某辉2人已到达闸墙，7名工人正在做拆模前准备工作。张某要求7名工人先拆除路边的1号隔墙和3号隔墙，安排完后便前往泵房。涂某俐（死者）、沈某芳（死者）未听从张某的要求，继续在4号隔墙（事故隔墙）做拆模前的准备工作，8时50分，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）对4号隔墙（事故隔墙）进行拆模时，墙体发生倒塌，两人被压。
（二）现场处置及信息报告情况
事故发生后，拆模现场工人和泵房施工工人立即开展救援，9时左右，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）被先后救出，9时3分，肖某拨打120急救电话，安排车辆将涂某俐（死者）、沈某芳（死者）送往医院，并向项目现场负责人张某报告，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）在送医途中与120急救车相遇（188团与576国道路口北屯方向100米处），经120急救医护人员诊断，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）已无生命体征，于9时26分相继宣布死亡。
10时3分，项目现场实际负责人张某向建设单位总经理杨某栋报告事故情况。10时14分，建设单位总经理杨某栋向师市应急管理局电话报告事故情况。10时40分，项目现场实际负责人张某向施工单位总经理曾某祥报告事故情况。10时50分，师市应急管理局在核实情况后以事故快报形式报告师市办公室、兵团应急管理局。
（三）善后处置及后续工作开展情况
接到事故报告后，师市党政主要领导立即作出安排部署，师市分管领导组织应急、农业、公安等部门赶赴事故现场开展应急处置，牵头制定《第十师188团高标准农田项目“4·22”一般生产安全事故调查组工作方案》，设立事故调查综合组、现场勘查技术组、调查处理管理组、死者及家属善后处理组四个工作小组有序开展事故调查和善后工作。
事故发生后，施工单位第一时间联系死者家属，4月23日，涂某俐（死者）、沈某芳（死者）亲属抵达北屯市，施工单位、劳务分包公司与死者家属就善后事宜进行商议。4月27日，完成涂某俐（死者）的善后事宜，涂某俐（死者）亲属于当日离疆。4月28日，完成沈某芳（死者）的善后事宜，沈某芳（死者）亲属于4月29日离疆。
（四）事故应急处置评估
师市各级各部门反应迅速，响应及时，领导靠前指挥，响应程序合法，善后工作合理、有效。信息报送渠道通畅、流转及时、报送准确。
三、 事故原因分析
通过现场勘查和调查取证，事故原因认定如下：
（一）直接原因
1. 拆模工人沈某芳、涂某俐安全意识淡薄，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对基坑内的地基情况、积水情况和隔墙的稳定性疏于观察，不听指挥，冒险蛮干，同时在隔墙东侧拆模，同侧力矩超限，致使隔墙整体倒塌，是导致事故发生的直接原因。
2. 新疆某水利工程有限公司作为施工单位，安全生产主体责任落实不力，安全管理制度流于形式，安全教育培训不到位，现场安全监管缺位，项目经理、安全员等关键岗位人员长期缺岗，现场管理不严不实，在对闸桥联合建筑物4号隔墙地基换填后，未进行压实度检测便进行支模和混凝土浇筑，换填地基经地下水浸泡造成承载力降低，致使隔墙稳定性较差，在完成混凝土浇筑15个小时后，违章指挥，安排工人进行拆模作业，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1. 新疆某建设项目咨询集团有限公司作为监理单位，项目监管履职不力，现场监理机构实际配备人员与投标文件承诺人员不符，总监理工程师张某华于3月10日经公司同意后离职，未向建设单位及行业主管部门报告，未及时变更项目总监理工程师，现场安全监理不到位。未按规范要求及时督促施工单位对施工区域基坑采取有效的降水措施，未按照要求对换填地基进行试验检测，对下发的监理通知单中问题隐患整改情况缺乏跟踪落实，未将相关隐患上报建设单位及行业主管部门，是导致事故发生的间接原因。
2. 新疆某农业投资有限公司作为建设单位，对项目安全管理不到位，对项目施工缺乏检查和指导，未按规定监督各参建单位安全生产制度执行、安全技术交底、现场施工安全措施落实等情况，对施工单位项目管理人员、监理单位总监理工程师未到岗履职问题监督管理不到位，是导致事故发生的间接原因。
3. 新疆某工程服务有限公司作为劳务分包单位，安全责任落实不到位，未组织劳务人员开展安全培训教育，未提供符合规定的劳动防护用品，未建立安全生产责任制，是导致事故发生的间接原因。
4. 师市农业农村局作为高标准农田行业主管部门，落实“三个必须”措施不力，对该项目监督检查指导不到位，未督促监理单位总监理工程师、施工单位项目经理和安全员到岗履职。
5. 188团作为该项目属地政府，安全管理责任缺位，对辖区内在建项目底数不清，监督检查存在盲区死角。
四、 对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
1. 沈某芳，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）木工，不听指挥，冒险蛮干，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2. 涂某俐，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）木工，不听指挥，冒险蛮干，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1. 王某，新疆某水利工程有限公司董事长，生产经营单位主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议处上一年度收入40%的罚款。
2. 曾某祥，新疆某水利工程有限公司总经理，生产经营单位主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议处上一年度收入40%的罚款。
3. 刘某，新疆某水利工程有限公司，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）项目经理，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
4. 熊某彬，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）安全生产管理人员，未履行法定安全生产管理职责，现场监管缺位，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
5. 张某，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）施工现场实际负责人，对事故发生负有现场管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第4.5.1条、4.5.2条规定，建议暂停其安全生产有关资格3个月，并处上一年度收入20%的罚款。
6. 杨某霞，新疆某工程服务有限公司法人，生产经营单位主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议处上一年度收入40%的罚款。
7. 杨某栋，新疆某农业投资有限公司法人，生产经营单位主要负责人（2024年9月13日-10月7日、11月10日-12月14日休病假，休病假期间由刘某承担其负责工作），未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
8. 刘某，新疆某农业投资有限公司，2024年第十师188团高标准农田建设项目（自筹）项目负责人（自2025年4月6日起参加培训班学习，培训期间由杨某栋承担其负责工作），未履行法定安全生产管理职责，未发现施工单位项目经理、安全管理人员长期不在岗的重大事故隐患，对事故发生负有直接领导责任，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
9. 第十师一八八团分管团场安全生产工作的团领导，未有效组织和督促相关业务科室、中心开展全覆盖的安全检查工作，监督检查存在盲区死角，履职不到位，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
10. 第十师一八八团负责团场农林牧渔工作的科室（中心）负责人，未严格履行安全生产“三管三必须”职责，未有效开展该项目安全检查，履职不到位，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
11. 师市农业农村局分管项目建设工作的局领导，组织开展对辖区内高标准农田建设项目隐患排查不全面，2024年8月20日在《第十师水利工程施工安全监督申请表》中的安全报监资料审查表签字，8月26日在《新疆兵团水利工程开工备案表》签字，师市高标准农田项目开工后前往183团、187团项目工地检查，2024年未前往该项目工地检查，2025年4月14日对师市所有高标准农田项目开展检查，4月17日对该项目工地开展检查，未见检查记录，对施工单位项目经理、安全管理人员长期不在岗的重大事故隐患未有效消除，未按照《第十师北屯市安全生产治本攻坚三年行动总体方案》要求健全农业领域重大事故隐患排查整治长效机制，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
12. 师市农业农村局负责项目管理、产业发展等工作的科室负责人，对该项目隐患排查落实不到位，2024年8月20日在《第十师水利工程施工安全监督申请表》中的安全报监资料审查表签字，对施工单位项目经理、安全管理人员长期不在岗的重大事故隐患未有效消除，未按照《第十师北屯市安全生产治本攻坚三年行动总体方案》要求有效排查整治重大事故隐患，建议由师市纪委监委依纪依规进行调查处理。
（三）对事故有关责任单位的处理建议
1. 新疆某水利工程有限公司，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第三款，建议对该单位处70万元的行政处罚。同时，该项目管理人员考勤制度形同虚设，自2025年3月29日复工后至事故发生时，该项目管理人员全员缺岗，对于该公司涉嫌违反《农业农村部关于印发〈高标准农田建设质量管理办法（试行）〉的通知》（农建发〔2021〕1号）第六条的行为，建议由师市农业农村局进行调查处理。
2. 新疆某建设项目咨询集团有限公司，对事故发生负有监理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条，建议对该单位处20万元的行政处罚。建议新疆某建设项目咨询集团有限公司对该项目监理人员按照企业规定予以处理，将处理结果报送师市行业主管部门。
3. 新疆某农业投资有限公司，未有效履行安全监管责任，对该项目安全管理不到位，建议向上级公司党委作出书面检查，由师市安防委进行约谈并给予全师通报批评。
4. 一八八团作为该项目属地政府，未有效履行属地管理责任，建议一八八团党委向师市党委作出书面检查，由师市安防委进行约谈并给予全师通报批评。
5. 师市农业农村局作为高标准农田行业主管部门，未有效履行行业监管责任，建议师市农业农村局党组向师市党委作出书面检查，由师市安防委进行约谈并给予全师通报批评。
五、 事故整改和防范措施
在兵师党委反复安排部署安全生产工作的关键阶段，“4·22”事故影响十分恶劣，教训十分深刻。为认真贯彻落实兵师党委关于安全生产工作部署和要求，认真吸取事故教训，有针对性地制定和落实各项安全防范措施，切实加强、改进和提升安全生产工作，杜绝类似事故再次发生，事故调查组提出以下工作建议：
（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。师市各级各部门各单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，自觉把安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等落实到安全生产各项工作中，认真履行“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”要求，抓好本辖区本行业领域内安全生产工作。要牢固树立风险意识，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，把风险放在隐患前面，把隐患放在事故前面，要担负起防范化解重大风险的政治职责，深刻领会以人民为中心的思想，牢固树立“人民至上、生命至上”的发展理念。
（二）落实企业主体责任，提高安全管理水平。师市各类生产经营单位要深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任，要依法制定全员安全生产责任制，规范建立健全和执行企业安全生产各项工作制度，保障必要的安全投入，确保具备必要的安全生产条件。加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。要强化企业安全风险分级管控和隐患排查治理，如实记录隐患排查治理工作，采取措施及时发现并消除各类事故隐患。严格规范危险作业，落实现场安全监控，紧盯事故易发多发的作业场所，认真辨识作业危害、制定作业方案、确保安全措施可靠、专人安全监护。要开展警示教育，增强规章制度教育内容的针对性和有效性，强化员工风险防范意识，从根本上减少和杜绝“三违”现象。
（三）突出工作重点，持续深入开展隐患排查治理。师市各级各部门各单位要认真贯彻落实党中央、国务院、兵团和师市关于安全生产工作的决策部署，坚持“人民至上、生命至上”，要正确认识师市安全生产形势的复杂性、多变性，针对不同时间节点，常态化组织开展安全风险研判，制定切实可靠的管控措施，建立工作长效机制。要突出劳务监管盲区，排查劳务公司监督管理情况，强化劳务公司监管主体责任落实。要针对农业生产、电力、道路交通、矿山、危险化学品等重点行业领域和消防、用电、用气、有限空间等群众身边的安全，持续深入开展隐患排查治理，采取有效措施，及时消除问题隐患。要保持如履薄冰、如临深渊的工作状态，时刻紧绷安全生产这根弦，杜绝安全生产事故的再次发生，以稳定的安全生产环境，推动师市经济高质量发展持续稳定向好。